Status Andrologi WHO

STATUS ANDROLOGI WHO

Pihak Pria

Tanggal wawancara	Hari		Bulan		Tahun

Tanggal lahir	Hari		Bulan		Tahun

RIWAYAT FERTILITAS
Infertilitas
Primer
Sekunder
Lama infertilitas Bulan
Pemeriksaan dan/atau
Pengobatan inferilitas terdahulu tidak ya*
*Berikan informasi tambahan

PENYAKIT ATAU OBAT-OBATAN YANG MUNGKIN MENGGANGGU FERTILITAS

Riwayat penyakit *berikan informasi tambahan Riwayat pengobatan medik Deman dalam 6 bulan terakhir Riwayat pembedahan Riwayat infeksi saluran kemih Riwayat penyakit hubungan seksual Riwayat epididimitis Riwayat kelainan yang mungkin Menyebabkan kerusakan testis Riwayat pengobatan varikokel Riwayat kelainan penurunan testis Pengobatan kelainan penurunan testis

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

diabetes penyakit saluran pernapasan menahun penyakit syaraf ya* ya* striktur uretra prostatektomi vasektomi hernia inguinalis simpatektomi ya* sifilis klamidia ya* orkitis : gondongan orkitis : lain-lain* rudapaksa torsi ya* ya* tidak

tuberkulosis penyakit fibrokistik pankreas lain-lain* hipospadi operasi leher kandung kemih hidrokelektomi lain-lain* sisi : kiri-kanan Obat bedah

Usia waktu diobati

FAKTOR-FAKTOR LAIN YANG MUNGKIN MEMPENGARUHI FERTILITAS

Faktor lingkungan dan/atau pekerjaan Minum alkohol berlebihan Penyalahgunaan obat

Tidak Tidak Tidak

panas faktor-faktor toksik ya* ya*

lain-lain*

INFORMASI TAMBAHAN

FUNGSI SEKSUAL DAN EJAKULASI

Frekuensi rata-rata sanggama per bulan Ereksi Ejakulasi

normal normal normal

tidak memadai tidak memadai tidak memadai

PERIKSA FISIK UMUM
Tinggi (cm)
Berat (kg)
Tensi (mm Hg)

Periksa fisik umum Tanda0tanda verilisasi Ginekomasti

normal normal tidak ada

abnormal* hipoandrogenisme* stadium tanner

PERIKSA URO GENITAL

Penis	Normal		Parut Plak		Hipospadi Lain-lain*
	Sisi : kiri – kanan
Testis Letak	Keduanya teraba Keduanya normal		Tidak teraba Abnormal
Volum (ml)	Kiri		Kanan
Epididimis	Keduanya normal		Menebal Nyeri Kistik Tak teraba
Vas deferen	Keduanya norma;		Menebal Tak teraba
Pembengkakan skrotal	Tidak ada		Hidrokel Hernia
Varikokel	Tidak ada		Derajat III Derajat II Derajat I Subklinik
Periksa inguinal	Normal		Limfadenopati Parut infeksi Parut bedah Hernia
Periksa rektal ­ - Prostat	Normal		Pembesaran lunak		Nyeri
- vesika seminalis Termografi kontak	Normal		Pembesaran keras Temba Abnormal*		Lain-lain
UJI-UJI TAMBAHAN Cairan pijatan prostat dan/atau
Urine setelah pijatan prostat				normal	abnormal*	tidak dilakukan
Urine pasca ogasmus				tidak ada	ada	tidak dilakukan
				spermatozoa	spermatozoa
Penapisan darah darin				normal	abnormal*	tidak dilakukan
Plasma FSH (IU/I)				normal	abnormal*	tidak dilakukan
Plasma Testosteron				normal	meningkat	tidak dilakukan
Prolaktin (mU/I)				normal	meningkat	tidak dilakukan
Prolaktin ulangan				normal	meningkat	tidak dilakukan
(mU/I)
Kariotyping				normal	abnormal*	tidak dilakukan
Biopsi testis				ada	tidak ada	tidak dilakukan
				spermatoza	spermatozoa	tidak dilakukan
Ekografi Doppler				normal	abnormal*	tidak dilakukan
Sela tursika				normal	membesar	tidak dilakukan
Pemeriksaan tambahan				normal	abnormal*	tidak dilakukan

DIAGNOSIS

Disfungsi seksual dan/atau ejakulasi Sebab immonologis Sebab tidak ada dapat dipertunjukkan Kelainan-kelainan plasma semen Sebab iatrogenik Sebab sistematik Kelainan kongenital Kerusakan testis dapatan

Varikokel Infeksi kelenjar seks asesori Sebab endokrin Oligozoospermia idioptik Asthenozoospermia idiopatik Teratozoospermia idiopatik Azoospermia obstruktif Azoospermia idioptik

INFORMASI TAMBAHAN