Status Andrologi WHO

STATUS ANDROLOGI WHO

Pihak Pria

Tanggal wawancara

Hari

Bulan

Tahun







Tanggal lahir

Hari

Bulan

Tahun







RIWAYAT FERTILITAS
Infertilitas
Primer
Sekunder
Lama infertilitas Bulan
Pemeriksaan dan/atau
Pengobatan inferilitas terdahulu tidak ya*
*Berikan informasi tambahan

PENYAKIT ATAU OBAT-OBATAN YANG MUNGKIN MENGGANGGU FERTILITAS

Riwayat penyakit


*berikan informasi tambahan



Riwayat pengobatan medik

Deman dalam 6 bulan terakhir

Riwayat pembedahan





Riwayat infeksi saluran kemih

Riwayat penyakit hubungan

seksual



Riwayat epididimitis

Riwayat kelainan yang mungkin

Menyebabkan kerusakan testis



Riwayat pengobatan varikokel

Riwayat kelainan penurunan testis

Pengobatan kelainan penurunan testis

Tidak





Tidak

Tidak

Tidak





Tidak

Tidak




Tidak

Tidak





Tidak

Tidak


diabetes

penyakit saluran pernapasan menahun

penyakit syaraf

ya*

ya*

striktur uretra

prostatektomi

vasektomi

hernia inguinalis

simpatektomi

ya*

sifilis

klamidia



ya*

orkitis : gondongan

orkitis : lain-lain*

rudapaksa

torsi


ya*

ya*

tidak


tuberkulosis

penyakit fibrokistik pankreas

lain-lain*




hipospadi

operasi leher kandung kemih

hidrokelektomi

lain-lain*




sisi : kiri-kanan










Obat bedah



Usia waktu diobati

FAKTOR-FAKTOR LAIN YANG MUNGKIN MEMPENGARUHI FERTILITAS

Faktor lingkungan dan/atau pekerjaan


Minum alkohol berlebihan

Penyalahgunaan obat


Tidak



Tidak

Tidak


panas


faktor-faktor toksik

ya*

ya*


lain-lain*





INFORMASI TAMBAHAN

FUNGSI SEKSUAL DAN EJAKULASI

Frekuensi rata-rata

sanggama per bulan

Ereksi

Ejakulasi

normal


normal

normal

tidak memadai


tidak memadai

tidak memadai





PERIKSA FISIK UMUM
Tinggi (cm)
Berat (kg)
Tensi (mm Hg)

Periksa fisik umum

Tanda0tanda verilisasi

Ginekomasti

normal

normal

tidak ada

abnormal*

hipoandrogenisme*


stadium tanner

PERIKSA URO GENITAL

Penis

Normal

Parut

Plak

Hipospadi

Lain-lain*



Sisi : kiri – kanan


Testis

Letak

Keduanya teraba

Keduanya normal

Tidak teraba

Abnormal








Volum (ml)

Kiri

Kanan








Epididimis

Keduanya normal

Menebal

Nyeri

Kistik

Tak teraba



Vas deferen

Keduanya norma;

Menebal

Tak teraba



Pembengkakan skrotal

Tidak ada

Hidrokel

Hernia



Varikokel

Tidak ada

Derajat III

Derajat II

Derajat I

Subklinik



Periksa inguinal

Normal

Limfadenopati

Parut infeksi

Parut bedah

Hernia








Periksa rektal

­ - Prostat

Normal


Pembesaran lunak


Nyeri



- vesika seminalis

Termografi kontak



Normal

Pembesaran keras

Temba

Abnormal*

Lain-lain


UJI-UJI TAMBAHAN

Cairan pijatan prostat dan/atau





Urine setelah pijatan prostat


normal

abnormal*

tidak dilakukan

Urine pasca ogasmus


tidak ada

ada

tidak dilakukan



spermatozoa

spermatozoa


Penapisan darah darin


normal

abnormal*

tidak dilakukan






Plasma FSH (IU/I)


normal

abnormal*

tidak dilakukan






Plasma Testosteron

normal

meningkat

tidak dilakukan


Prolaktin (mU/I)



normal


meningkat


tidak dilakukan






Prolaktin ulangan


normal

meningkat

tidak dilakukan

(mU/I)










Kariotyping


normal

abnormal*

tidak dilakukan

Biopsi testis


ada

tidak ada

tidak dilakukan



spermatoza

spermatozoa

tidak dilakukan

Ekografi Doppler


normal

abnormal*

tidak dilakukan

Sela tursika


normal

membesar

tidak dilakukan






Pemeriksaan tambahan


normal

abnormal*

tidak dilakukan






DIAGNOSIS

Disfungsi seksual dan/atau ejakulasi

Sebab immonologis

Sebab tidak ada dapat dipertunjukkan

Kelainan-kelainan plasma semen

Sebab iatrogenik

Sebab sistematik

Kelainan kongenital

Kerusakan testis dapatan

Varikokel

Infeksi kelenjar seks asesori

Sebab endokrin

Oligozoospermia idioptik

Asthenozoospermia idiopatik

Teratozoospermia idiopatik

Azoospermia obstruktif

Azoospermia idioptik

INFORMASI TAMBAHAN